个人史：（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
家族史：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。
住院病历内容包括住院病案首页，住院记录，体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（）同意书，手术同意书，麻醉记录单，并立资料，护理记录，出院记录（或死亡记录）（24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录），病程记录（含抢救记录），疑难病例讨论纪录，会诊意见，上级医师查房记录，死亡病历讨论记录等。
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，出院时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院情况，出院诊断，出院遗嘱，医师签名等。
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录……内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，死亡时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过（抢救经过），死亡原因，死亡诊断，医师签名等。