病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、过程和效果、更改理由、安排某些检查的目的，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。入院前三天及术后三天每天至少记录一次;对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录次病程记录。
病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
医院病历保存多久？
根据法律规定，病历分为三种：
1.住院病历，医院保管时间不得少于30年，遗失或损坏均为院方责任;
2.在医院建立档案的门诊病历，医院保管时间不得少于15年;
3.由患者保存的门诊病历，包括化验单、检查单、挂号票根等，这些患者一定要妥善保管。
病房、门诊、急诊的患者会有一个“诊断证明书”。 如果需要在家休养一段时间，在处理这一栏中，可以要求医生写明休息多长时间。办理好费用后，统一在出入院处盖医院的医疗专用章。